Wniosek o przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej w SP nr 9 w Łomży
im. Księcia Mazowieckiego Janusza I
(I półrocze, rok szkolny 2023/24 )
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………..
Klasa………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………………....
Numery telefonów kontaktowych: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Czas przebywania dziecka w świetlicy:
poniedziałek od………..do………….. czwartek od………do………..
wtorek od………..do…………. piątek od………do………..
środa od……….do…………..
Oświadczam, iż Pani …………………………………………………………………..
jest pracownikiem ……………………………………………………………………..
………………………………………..
pieczęć zakładu pracy (podpis osoby uprawnionej)
Oświadczam, iż Pan …………………………………………………………………..
jest pracownikiem ……………………………………………………………………..
………………………………………..
pieczęć zakładu pracy (podpis osoby uprawnionej)
INFORMACJA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję Panią/Pana, że:
- administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 9 im. Księcia Mazowieckiego Janusza I w Łomży, ul. Ks. Anny 18, 18-400 Łomża;
- z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.;
- celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;
- podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
- przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
- podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencjami niepodania danych jest brak możliwości pobytu w świetlicy szkolnej;
- dane będą przechowywane przez okres edukacji u administratora danych;
- przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
- może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.
………………………………………….
data i podpis rodziców (opiekunów)
UPOWAŻNIENIE
Ja, (My) ………………………………………… (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej przy Szkole Podstawowej nr 9 im. Księcia Mazowieckiego Janusza I w Łomży mojego dziecka ……………………….…………………………………………. (imię i nazwisko dziecka) ucznia klasy…….. przez następujące osoby:
Biorę (Bierzemy) na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazane poniżej, upoważnione przez nas osoby.
Łomża, dn. …………………… ……………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
UPOWAŻNIONE OSOBY:
1/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
2/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
3/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
INFORMACJA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję Panią/Pana, że:
- administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 9 im. Księcia Mazowieckiego Janusza I w Łomży, ul. Ks. Anny 18, 18-400 Łomża;
- z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.;
- celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;
- podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
- przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
- podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencjami niepodania danych jest brak możliwości pobytu w świetlicy szkolnej;
- dane będą przechowywane przez okres edukacji u administratora danych;
- przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
- może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.
UPOWAŻNIENIE
Ja, (My) ………………………………………… (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej przy Szkole Podstawowej nr 9 im. Księcia Mazowieckiego Janusza I w Łomży mojego dziecka ……………………….…………………………………………... (imię i nazwisko dziecka) ucznia klasy…….. przez następujące osoby:
Biorę (Bierzemy) na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazane poniżej, upoważnione przez nas osoby.
Łomża, dn. …………………… ……………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
UPOWAŻNIONE OSOBY:
4/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
5/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
6/ ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, nr dowodu osobistego)
……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
INFORMACJA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję Panią/Pana, że:
- administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 9 im. Księcia Mazowieckiego Janusza I w Łomży, ul. Ks. Anny 18, 18-400 Łomża;
- z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.;
- celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;
- podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
- przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
- podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencjami niepodania danych jest brak możliwości pobytu w świetlicy szkolnej;
- dane będą przechowywane przez okres edukacji u administratora danych;
- przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
- może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.
